Благотворительный Фонд Черновецкого

Анкета-обращение

1
/
10
1

Укажите фамилию, имя и возраст человека/семьи, которым нужна помощь (в случае семьи перечислите имена всех членов семьи и их возраст) *

2

ФИО лица, обращающегося за помощью

3

Укажите:

4

Укажите наличие социального статуса*

5

Укажите, есть ли в семье люди, которым необходима медицинская помощь или лечение *

6

Подробно опишите характер необходимой помощи человеку/семье * *

7

Опишите жилищные условия семьи*

8

Укажите ориентировочный ежемесячный доход семьи *

9

Получаете ли Вы:

социальное пособие от государства

помощь от других Фондов

10

Согласны ли лица, нуждающиеся в помощи, на создание и публикацию фото и видео материалов в Социальных сетях и СМИ *