ჩერნოვეცკის საქველმოქმედო ფონდი

ანკეტა

1
/
10
1

მიუთითეთ ადამიანის/ოჯახის სახელი, გვარი და ასაკი რომელსაც ესაჭიროება დახმარება (ოჯახის შემთხვევაში ჩამოთვალეთ ყველა წევრის სახელი და მათი ასაკი) *

2

პირის სახელი, გვარი რომელიც მოგვმართავს

3

მიუთითეთ:

4

მიუთითეთ სოციალური სტატუსის არსებობა*

5

მიუთითეთ, თუ არიან ოჯახში ადამიანები რომლებსაც ესაჭიროებათ სამედიცინო დახმრება ან მკურნალობა *

6

დაწვრილებით აღწერეთ ადამიანისთვის/ოჯახისთვის გასაწევი აუცილებელი დახმარების ნაირსახეობა * *

7

აღწერეთ ოჯახის საყოფაცხოვრებო პირობები*

8

მიუთითეთ ოჯახის ყოველთვიური შემოსავალი *

9

იღებს თუ არა ოჯახი:

სოციალურ შემწეობა სახელმწიფოსგან

სხვა ფონდებისგან დახმარებას

10

პირები, რომლებსაც ესაჭიროებათ დახმარება, თანახმა არიან თუ არა ფოტო და ვიდეო მასალის გადაღებაზე და გავრცელებაზე სოციალურ ქსელებში და მასმედიაში *