მიუთითეთ ადამიანის/ოჯახის სახელი, გვარი და ასაკი რომელსაც ესაჭიროება დახმარება (ოჯახის შემთხვევაში ჩამოთვალეთ ყველა წევრის სახელი და მათი ასაკი) *
პირის სახელი, გვარი რომელიც მოგვმართავს
მიუთითეთ:
მიუთითეთ სოციალური სტატუსის არსებობა*
მიუთითეთ, თუ არიან ოჯახში ადამიანები რომლებსაც ესაჭიროებათ სამედიცინო დახმრება ან მკურნალობა *
დაწვრილებით აღწერეთ ადამიანისთვის/ოჯახისთვის გასაწევი აუცილებელი დახმარების ნაირსახეობა * *
აღწერეთ ოჯახის საყოფაცხოვრებო პირობები*
მიუთითეთ ოჯახის ყოველთვიური შემოსავალი *
იღებს თუ არა ოჯახი:
სოციალურ შემწეობა სახელმწიფოსგან
სხვა ფონდებისგან დახმარებას
პირები, რომლებსაც ესაჭიროებათ დახმარება, თანახმა არიან თუ არა ფოტო და ვიდეო მასალის გადაღებაზე და გავრცელებაზე სოციალურ ქსელებში და მასმედიაში *
